妇科门诊最常见的疾病之一就是“月经不调”，很多病人一来就说“医生我月经不调”。这个月经不调到底是咋回事？

2009年第19届FIGO会议上达成共识，所有的“月经不调”都用“异常子宫出血”来称呼。虽然“月经不调”看似简单，却是让很多医生头痛的问题，因为引起异常子宫出血的病因有很多种，如何准确的诊断出血原因并采用正确的治疗方式，并不简单，来看看下面这三个病人：

都是出血，三个病例有什么不同？

病例一

24岁，未婚未育，有性行为史，避孕套避孕。因“月经干净一周后阴道少许出血3天”就诊，月经干净后未同房，无腹痛，稍感腹胀。患者既往月经规律，5/30天，无特殊既往史。

妇科检查见阴道内少许淡血性分泌物，宫颈光滑，无接触性出血，无举痛。子宫附件均未扪及异常。

辅助检查：尿妊娠试验（-），B超提示子宫正常大小，内膜6.5mm，右侧卵巢可见一大小3cm囊性回声区，周边见血流信号，黄体可能。血常规及凝血功能无异常。

病例二

27岁，未婚育，有性行为史，近半年内未同房。月经后一周出血的情况已经断断续续三年多了，不是每次都有，出血量少，伴有腹痛。2013和2014年均做了宫颈刮片和B超显示正常，当时医生说有点内分泌失调，吃中药调经，吃了之后很久没出血。2016年3月10日因为再次轻微出血就诊，末次月经是2月21-26日。患者既往月经规律，7/30天，无特殊既往史。

妇科检查：见阴道内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无接触性出血，无举痛。子宫附件均未扪及异常。

辅助检查：尿妊娠试验（-），B超提示子宫大小正常，内膜厚16mm，双侧卵巢未见异常。血常规及凝血功能无异常。

病例三

25岁，未婚育，有性行为史。于经期第十天无措施性交后服用毓婷一粒，三天后开始出血，先是黑色，后少许鲜血，已持续5天，每日量少于正常月经量。患者既往月经规律，5/30天，无特殊既往史。

妇科检查：见阴道内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无接触性出血，无举痛。子宫附件均未扪及异常。

辅助检查：尿妊娠实验（-），B超提示子宫大小正常，内膜厚6mm，双侧卵巢未见异常。血常规及凝血功能无异常。

上面三个病例均为月经规律的年轻未生育女性，从临床表现来看很相似，都是因为异常子宫出血就诊，都宣称自己月经不调，但显然，她们并不是一种疾病。

医生怎么来看“月经不调”？

异常子宫出血的定义是指源自子宫腔的出血，必须排除来自外阴，阴道，宫颈，泌尿道，肛门，直肠的出血；有性生活史的必须排除一切妊娠相关的子宫出血，具体诊断流程见下图：

看上去很复杂对吧，我们不需要搞清楚这些繁琐的检查程序，但要明白，复杂的检查程序意味着“月经不调”的诊断并不简单，也不是一次就诊就能查清楚的，需要多次就诊，也需要自己配合医生进行检查，比如测定基础体温，按照月经时间抽血查不同激素，最后综合所有诊断结果确诊。

所以，看“月经不调”需要耐心，也要告诉医生详细的病情经过，一问三不知。医生问啥都说不知道，记不清，这样可不行。

按照上述诊断流程进行各项检查后，这三个病人的病情就逐渐分明了：

病例一诊断：排卵期出血或黄体功能不全

年轻未生育女性异常子宫出血的原因包括：①排卵期出血: 发生在围排卵期的出血，或发生在月经干净后7天左右，出血量较少，持续12～72小时，可能与排卵期雌激素波动有关，多数伴有轻微腹痛、乳房胀痛; ②黄体功能不全：表现为正常月经来临前的少量出血持续至月经来潮。

排卵期出血是因为排卵期激素变化引起子宫内膜的不稳定脱落而引起的出血，临床上的诊断都是先排除器质性病变后再能得出这个诊断。基础体温测定（BBT）是判断是否排卵的最简单易行的方法，排卵后基础体温升高0.3℃～0.5℃，发现体温上升后发生了出血，就很有可能是排卵期出血了。

BBT也是判断是否存在黄体功能不全的好办法。通常排卵的月经周期高温相＞10 天，黄体功能不全的患者高温相时间缩短，BBT高温相＜10天，结合黄体中期的孕激素水平降低可诊断为黄体功能不全。

偶尔发生的排卵期出血，多数可以自愈，不需要治疗，如果反复发生就需要在排卵期时使用药物治疗，治疗后如果无效需要重新检查，看是否诊断有误。

病例二诊断：子宫内膜息肉

这个患者有反复发生的排卵前后异常出血情况，妇科检查未见宫颈异常，辅助检查B超提示子宫内膜增厚，未发现子宫肌瘤，卵巢肿瘤。后来对该患者实行了诊刮术，术后病理提示：子宫内膜息肉。

很明显，这个患者虽然是在排卵期前后发生异常出血，但她的子宫内膜明显增厚，而且有多次出血史，所以我们首先要考虑的不是排卵期出血，而是需要排除子宫内膜是否发生了病变。

在年轻未婚女性中，虽然子宫内膜息肉、子宫肌瘤、腺肌症，子宫内膜恶变和增生的情况较少，通常不会首先考虑进行诊断性刮宫或宫腔镜等检查，但当发生多次出血，B超提示内膜增厚时，及时进行诊断性刮宫或宫腔镜检查还是很有必要的。

超过40岁的女性，卵巢功能逐步衰退，卵泡对性腺激素敏感性降低使卵泡发育障碍，多数不能排卵或即使排卵也因黄体功能不全而导致异常子宫出血，子宫内膜长期处于雌激素刺激状态，导致内膜增生，持续性的内膜增生从简单型发展到复杂型，严重的发展为不典型增生或恶变，尤其是肥胖，有糖尿病，高血脂，乳腺增生病史的患者。有指征的诊断性刮宫或宫腔镜很有意义，即可以止血又可以获得子宫内膜的病理学诊断。