病例：女，79岁，2017年12月05日就诊。
主诉：双肩酸痛伴右肩活动受限1年余。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现双肩酸痛，每于静止时、夜间疼痛明显，手提重物劳累后加重，活动后稍缓解。右肩疼痛较左肩明显，且右肩旋后功能受限，右臂后侧隐酸痛，自感右手稍微乏力，无上肢麻痛。曾于外院行推拿治疗，稍有缓解，但症状反复，今为求进一步治疗，遂至我门诊部，辰下：双肩酸痛，疼痛拒按，右肩活动受限，神疲，偶有头晕，腰膝酸软，无头痛，无恶心、呕吐，纳可，寐差，二便调。
既往史：既往有高血压病，规律服用降压药，血压控制良好。
专科检查：颈活动双侧屈受限明显（30度），右肩前屈、外展无明显受限，后伸摸脊T12，双上斜方肌上中部、三角肌中束压痛，可扪及条索，肩峰下压痛，舌淡红，苔白，脉弦细、结代。
辅助检查：暂无。
中医辨病辩证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“肩痹病”范畴，证属气虚血瘀。患者由于年老体衰，元气不足，气虚无以推动血之运行，血不荣筋，加之瘀血内积，经脉痹阻，以致筋骨失其所养，症见肩臂酸痛、屈伸不利、右手乏力、腰膝酸软；清窍失养而见头晕；“劳则气耗”故劳累后肩臂酸痛加重；气虚血瘀，气血运行受阻，故见疼痛拒按，而夜间阳气内藏，阴气用事，血行较缓，瘀滞益甚，则夜间痛增；脉弦细，结代则为气虚血瘀之征。
西医诊断依据：
1、 病史：双肩酸痛伴右肩活动受限1年余。
症状、体征：双肩酸痛伴右肩活动受限，颈活动双侧屈受限明显（30度），右肩前屈、外展无明显受限，后伸摸脊T12，双上斜方肌上中部、三角肌中后束压痛，可扪及条索，肩峰下压痛。
中医诊断：痹病 气虚血瘀证
西医诊断：1、肩周炎
2、颈软组织劳损
治疗方案：
1. 颈（双肩）烫熨2号+颈臂部理筋通络手法（qod*3）
2. 建议预约余庆阳主任复诊
【治疗经过】
初诊阶段：2017年12月19日-12月25日
治疗时行颈臂部理筋通络手法，主要在于双上斜方肌上中束、肩峰下的痛点处理，考虑患者右肩后伸摸脊受限，于肩关节后伸肌群：右三角肌后束、大圆肌、背阔肌也着重处理。后两次治疗时，处理到右斜角肌（颈5横突）时，患者感肩臂放射酸痛，跟夜间痛症状相似，但未予重视。患者疼痛拒按，手法点按轻柔弹拨，祛瘀活血，手法治疗完行肩关节被动活动（主要是针对肩关节后伸受限）。嘱患者平时肩部要注意保暖，避寒湿，并加强功能锻炼（拉毛巾）。
经过三次手法治疗，每次治疗双肩酸痛缓解半天，夜间疼痛减轻不明显，隔天反复，摸脊改善（T9）。
完善诊断阶段：2017-12-29至2018-01-202017-12-29余主任复诊主诉：右肩酸痛1年，左肩轻痛。现病史：患者肩酸痛牵扯颈背肩胛间区，侧卧位肩痛出现，右前胸痛。查体：颈活动双侧屈受限明显（30度），右肩前屈、外展无明显受限，后伸摸脊T9，肩峰下压痛，肩胛内上角压痛，右斜角肌压痛。诊断：斜角肌综合征治疗方案：1.颈肩烫熨1号+理筋通络手法qod*32.柴胡桂姜汤+当归15g北柴胡15g 桂枝15g 生白芍15g 大枣15g黄芩10g 姜半夏10g 党参10g 炙甘草10g 生姜10g 当归15g*6剂，水煎服，日二服，早晚分服3.下周5复诊 2017年12月30日-2018年1月5日，3次治疗均以斜角肌为主，处理斜角肌10分钟，以点按到肩臂区放射感为度，并持续30秒。第1次治疗后，温恩耀师兄行斜角肌手法加强处理，之后余主任再行斜角肌手法加强处理，患者肩臂部酸痛症状明显改善（夜间痛加重症状基本消失），2天后症状反复，但酸痛感较前改善，之后两次治疗患者完均隔天肩臂部酸痛反复。 1月6日主任复诊:颈背右肩痛酸稍改善，但影响睡眠，脉弦，舌暗红。治疗方案：1.颈肩烫熨2号+颈肩理筋通络手法qod*32.骨注2号（右斜角肌注射）
3.背棘痛点放血（未执行）
4.活血通络效灵汤,当归30g 丹参40g 乳香10g 没药10g桂枝10g 田七10g6剂，水煎服，日二服，早晚分服
5.下周6复诊
1月6日，主任药物注射斜角肌完，患者隔天感颈背酸痛减轻明显，自诉酸痛减轻八分。
2018年1月8日-2018年1月16日中治疗三次，手法处理同前，患者感症状逐渐改善。
症状反复阶段：2018年1月27日至2月11日
2018年1月27日余主任复诊，暂停治疗1周后右颈臂痛再发6天
治疗方案：
1.外治同上
2.黄桂七味汤加减
黄芪30g 当归30g 党参15g 桂枝15g
赤芍15g 生白芍15g 大枣20g 生姜25g等加减
*6剂，水煎服，日二服，早晚分服
3.下周6复诊
2018年1月27日-2月5日中治疗4次，手法治疗同前，患者颈臂酸痛减轻一半，但未达患者期望。温恩耀师兄接手治疗2次，行颈臂部理筋通络手法，患者颈臂酸痛减轻明显，自诉好转七八分。（手法上差别）
疗效巩固阶段：2018年2月11日至今
2018年2月11日，患者诉近两天症状反复，夜间痛，稍影响睡眠，但总体症状较前改善一半。触诊感患者肌肉虚软，考虑患者有气虚血瘀之征，结合“虚则补之，宛陈者除之”的治疗原则，手法加以调整，以伤药酒为介质，推擦为主，推至皮肤潮红、发热，时长20分钟，并结合刮痧板刮擦，取轻力度、中等频率（1分钟/65-75次），时长15分钟，作用于双斜方肌、大小圆肌、斜角肌，以右侧为主。处理后患者大范围出痧，整体痧象淡红，右大小圆肌处、右斜角肌呈暗红痧。最后以点揉右斜角肌5分钟结束。
经上处理后症状基本消失，至今未出现反复。
体会：患者肩痛病史1年，诊断为颈肩病或肩周炎治疗改善不明显。患者右侧肩部酸痛不适牵扯颈背肩胛间区，侧卧位肩痛出现，睡觉时患肢怎么放也不舒服，偶有头晕，“斜角肌综合征”症状明显，对主责任病灶（斜角肌）治疗到不到位，能不能平衡调节斜角肌与臂丛神经的和谐关系，是一个关键。此外，患者治疗前阶段主诉肩痛明显，而忽略掉了右肩胛间区疼痛和右臂后侧的隐隐酸痛，到治疗中期，肩痛改善，斜角肌综合征症状明显，主责任病灶的改变治疗，患者症状也逐渐改善。虽然说患者肩臂部酸痛看似是一个问题，但其实包含了斜角肌卡压到神经引起右肩胛间区疼痛和右臂后侧的隐隐酸痛和局部肩部炎症疼痛，我也在这对于颈臂部理筋通络手法有了更好的理解，整体性的处理，手法在弹拨、点按、推擦时不同的作用，对于往后的临床治疗有一定的帮助。
本例患者属本虚标实之证，在手法上应该选择明确，实则泻之，以达活血祛瘀之效，虚则补之，以荣养上肢经络，促性气血运行，二者结合，气血调和则病消。在今后治疗应加强对八纲辨证的运用，“以痛为腧”的理解，以增强临床治疗效果。
