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中医主治医师考试之积聚

中医主治医师考试之积聚

  积聚是腹内结块,或痛或胀的病证。分别言之,积属有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,是为脏病;聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。因积与聚关系密切,故两者往往一并论述。

  要点一 概述

  《内经》首先提出积聚的病名,并对其形成和治疗原则进行了探讨。

  《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄(庶虫)虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。

  历代医籍中,积聚亦称为“癥瘕”。

  现代医学中,凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等,多属“积”之范畴;胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块,则与“聚”关系密切。

  要点二 病因病机

  (一)积聚的病因

  1.情志失调

  2.饮食所伤

  3.感受寒邪

  4.病后所致

  (二)积聚的基本病机及转化

  本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等,其间又往往交错夹杂,相互并见,然而,最终导致气滞血瘀结成积聚,故积聚病机主要是气机阻滞,瘀血内结。两者比较,聚证以气滞为主,积证以血瘀为主,又有一定区别。

  病位主要在于肝脾。肝主疏泄,司藏血;脾主运化,司统血。如肝气不畅,脾运失职,肝脾失调,气血涩滞,壅塞不通,形成腹内结块,导致积聚。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)积聚的诊断要点

  1.腹腔内有可扪及的包块。

  2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

  3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

  (二)类证鉴别

  1.积聚与痞满

  痞满是指脘腹部痞塞胀满,系自觉症状,而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块,或痛或胀,不仅有自觉症状,而且有结块可扪及。

  2.癥积与瘕聚

  癥就是积,癥积指腹内结块有形可征,固定不移,痛有定处,病属血分,多为脏病,形成的时间较长,病情一般较重;瘕即是聚,瘕聚是指腹内结块聚散无常,痛无定处,病在气分,多为腑病,病史较短,病情一般较轻。《难经·五十五难》说:“故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也。”

  要点四 辨证论治

  (一)积聚的辨证要点

  积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状,辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起,正气未虚,以邪实为主;中期,积块较硬,正气渐伤,邪实正虚;后期日久,瘀结不去,则以正虚为主。

  (二)积聚的治疗原则

  积证治疗宜分初、中、末三个阶段:积证初期属邪实,应予消散;中期邪实正虚,予消补兼施;后期以正虚为主,应予养正除积。聚证多实,治疗以行气散结为主。《医宗必读·积聚》曾指出:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”聚证多实,治疗以行气散结为主。

  (三)积聚的分证论治

  1.聚证

  (1)肝气郁结证

  腹中结块柔软,时聚时散,攻窜胀痛,脘胁胀闷不适,舌苔薄,脉弦等。

  治法:疏肝解郁,行气散结。

  代表方:逍遥散、木香顺气散加减。

  常用药:柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药等。

  (2)食滞痰阻证

  腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,便秘,纳呆,舌苔腻,脉弦滑等。

  治法:理气化痰,导滞散结。

  代表方:六磨汤为主方。

  常用药:大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药等。

  加减:若因蛔虫结聚,阻于肠道所致者,可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物;若痰湿较重,兼有食滞,腑气虽通,舌苔腻不化者,可用平胃散加山楂、神曲。

  2.积证

  (1)气滞血阻证

  腹部积块质软不坚,固定不移,胀痛不适,舌苔薄,脉弦。

  治法:理气消积,活血散瘀。

  代表方:柴胡疏肝散合失笑散加减。

  常用药:柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂等。

  (2)瘀血内结证

  腹部积块明显,质地较硬,固定不移,隐痛或刺痛,形体消瘦,纳谷减少,面色晦暗黧黑,面颈胸臂或有血痣赤缕,女子可见月事不下,舌质紫或有瘀斑瘀点,脉细涩等。

  治法:祛瘀软坚,佐以扶正健脾。

  代表方:膈下逐瘀汤合六君子汤加减。

  常用药:当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿、香附、乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草等。

  (3)正虚瘀结证

  久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,饮食大减,肌肉瘦削,神倦乏力,面色萎黄或黧黑,甚则面肢浮肿,舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细。

  治法:补益气血,活血化瘀。

  代表方:八珍汤合化积丸加减。

  常用药:人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔等。

  速记:积聚肝遥食六磨,气柴虚珍淤血膈。

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