阿胶网 养生常识 伤寒名医验案精选—黄连阿胶汤

伤寒名医验案精选—黄连阿胶汤

【方药】黄连四两(9克)黄芩二两(6克)芍药二两(6克)鸡子黄二枚阿胶三两(9克)

【煎服】上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓;内胶烊尽,小冷。内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服(现代用法:水煎,阿胶烊化兑入药汤,待药汁稍凉时,兑入鸡子黄)。

【原文】

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。(303)

【解说】

本证为少阴热化证。少阴括心、肾两脏,心属火在上,肾主水在下。生理情况下,心火下温,使肾水不寒;肾水上滋,使心火不亢。谓之水火既济,心肾相交。如少阴阴虚,心火无制而上炎,就会导致心肾不交,水火失济的病理状态。

其证以心烦、不得卧寐为特征;舌脉特点是:舌质红绛少苔或光绛无苔,甚则舌尖红赤起刺;状如杨梅,脉细数或弦数。本方以芩、连清心火,以胶、芍、鸡子黄滋肾水,待水火既济,心肾相交,诸证可愈。运用本方时,要注意煎服方法:一是阿胶烊化后入汤药中;二是鸡子黄不可与药同煎,待药汁稍凉时纳入汤中,搅合相得令服。

【运用】

一、不寐

刘渡舟医案:李某某,男,49岁。患失眠已两年,西医按神经衰弱治疗,曾服多种镇静安眠药物,收效不显,自诉:入夜则心烦神乱,辗转反侧,不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫,方觉舒畅。询问其病由,素喜深夜工作,疲劳至极时,为提神醒脑起见,常饮浓厚咖啡,习惯成自然,致入夜则精神兴奋不能成寐,昼则头目昏沉,萎靡不振。视其舌光红无苔,舌尖宛如草莓之状红艳,格外醒目,切其脉弦细而数。

脉证合参,此乃火旺水亏,心肾不交所致。治法当以下滋肾水,上清心火,令其坎离交济,心肾交通。黄连12克,黄芩6克,阿胶10克(烊化),白芍12克,鸡子黄2枚。

此方服至3剂,便能安然入睡,心神烦乱不发,续服3剂,不寐之疾从此而愈。

按语:失眠,《内经》谓之“不寐“、“不得卧”。成因有痰火上扰者;有营卫阴阳不调者;有心脾气血两虚者;有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱,难以入寐,乃心火不下交于肾而独炎于上。

陈士铎《辨证录》云:“夜不能寐者,乃心不交于肾也……心原属火,过于热则火炎于上而不能下交于肾。’’思虑过度,暗耗心阴,致使心火翕然而动,不能下交于肾,阳用过极,则肾水难以上济于心。又饮咖啡,助火伤阴,使火愈亢,阴愈亏。观其舌尖赤如草莓,舌光红无苔,脉细而数,一派火盛水亏之象,辨为心肾不交之证。故用黄连阿胶汤以滋阴降火,交通心肾,体现了《难经》所谓“泻南补北”的精神。

二、崩漏

刘渡舟医案:唐某某,女,30岁。月经淋漓不止已半年许,妇科检查未见异常,Hb7.2g%。伴心烦不得卧,惊惕不安,自汗沾衣。索其前方,多是参、芪温补与涩血固经之药,患者言服药效果不佳,切其脉萦萦如丝,数而薄疾(一息六至有余),视其舌光红无苔,舌尖红艳如杨梅。

细绎其证,脉细为阴虚,数为火旺,此乃水火不济,心肾不交,阴阳悖逆之过。治应泻南补北,清火育阴,安谧冲任为法。黄连10克,阿胶12克,黄芩5克,白芍12克,鸡子黄两枚(自加)。此方服至5剂,夜间心不烦乱,能安然入睡,惊惕不发。再进5剂,则漏血已止。Hb上升至12g%。

按语:本案主诉月经淋漓不止,前医囿于“气能摄血”之规,率用参、芪之品,反增火热之势。《素问•阴阳应象大论》指出:“阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂。“病本水亏火旺,反服温燥之药,何异抱薪救火,焉能取效。《素问•奇病论》说:“胞络者,系于肾。《素问•评热病论》说:“胞脉者,属心而络于胞中。”心肾不交之证,肾水亏于下不能上济心火,心火反下移入胞中,逼迫经血淋漓不止。阴亏火炽,故治当壮水制火,泻南补北,交通心肾为法,投《伤寒论》的黄连阿胶汤,正与病之相宜,果数剂而愈。

三、尿血

刘渡舟医案:高某某,男,40岁。因体检发现:尿潜血(+++),尿蛋白(+),血压165/100mmHg。B超提示:左肾结构欠规则。膀胱镜(一),结核(一),GFR降低,西医认为“肾小球肾炎,可能性大。给予激素及潘生丁等西药,兼服中药,然血尿始终不消,病经一年有余,特请余会诊。现尿潜血(+++),尿蛋白(±),伴心烦不寐,口干,五心烦热,腰痛,下肢痿软无力,小便频数,量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄,切其脉细数薄急。

脉证合参,辨为少阴热化之证。为肾水不足,心火上炎,心肾不交。治当滋阴泻火,养血止血,:交通心肾为法。方用:黄连10克,黄芩6克,阿胶12克(烊化),白芍15克,鸡子黄2枚,当归15克,生地15克。医嘱:勿食辛辣肥腻之食品。

上方服7剂,检查:尿潜血(++),红血球(0~10),心烦与不寐均减,仍有多梦,小便黄赤,带有泡沫颇多。舌质仍红,脉来弦滑。反映了药虽对证,尚未全面控制病情,因阴中伏火不能速解也。继用上方加减出入,约1月余诸恙悉退,随访已无复发。

按语:少阴热化,伤阴动血,辨证关键在于心烦不寐,脉来细数,故用黄连阿胶汤治疗。

四、便血

万寿医案:王某,男,8岁。起病数天,大便下血日数次,每次下血量约10~20毫升,腹痛烦躁,唇红而焦。脉数,舌边尖红,舌中苔微黑。大便化验:未发现痢疾杆菌及原虫。服黄连阿胶汤1剂,下血停止,腹痛大减。再剂,诸症消失。

按语:烦躁、唇红、舌尖红、脉数,心火盛也;舌苔中黑,肾水亏也。心肾不交,阴虚火旺,损伤肠络而致便血,用黄连阿胶汤滋阴降火,血得安宁则便血止。

五、咳血

刘炯夫医案:夏某某,男,35岁,1972年3月5日诊。咳血宿疾,历时5年,曾X摄片检查,发现右上肺有透光区。近因生活失节复发咳血,曾经西医诊治未能制止。初诊证见咳嗽,咯血盈盂,胸隐痛,心烦不眠,舌质红、苔薄黄,脉细数。以为肝火犯肺,法以泻肝清肺,药用青黛、山栀、瓜蒌、浮海石、白及、茅根。服2剂,病无进退。更细加辨析,视其面红,心烦不寐,舌红转绛,苔黄腻,脉细数。始知其为肾水不足,心火亢盛,因而改用黄连阿胶汤,滋阴清热,安神止血。服2剂,血止咳减,后以上方出入,服15剂而愈。

按语:本案咳血,伴有心烦不寐,舌绛苔黄等证,显系肾水不足,心火有余,致络脉损伤而出血。初诊时所予咳血方,只能清肝火而不能泻心火,更无滋阴之能,宜乎不效,复诊时改投黄连阿胶汤,既可清心火,又能滋肾水,水升火降,标本同治,始得应手取效。

六、下肢厥冷

刘渡舟医案:李某某,男,43岁。1978年10月,在无明显诱因的情况下,自觉两下肢发冷,并逐渐向上发展至腰部,向下至足心,寒冷之状,如赤脚立于冰雪之中,寒冷透骨,并有下肢麻木,有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间。伴有阳痿不举,小便淋沥一年半来,曾在北京各大医院经中西医多方治疗均无效。视其双目有神,面色红润,舌质绛,脉弱略数。初按肝胆气郁,阳气不达之阳郁厥证论治,投四逆散加黄柏、知母无效。

再诊时,询知有心烦寐少,多梦,身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证。黄连9克,黄芩3克,阿胶9克,白芍6克,鸡子黄2枚。

服药3剂后,下肢寒冷麻木等明显减缓,心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克,并同时服用知柏地黄丸而愈。

按语:大凡火盛于上者,心痹于下,而形成上下阴阳格拒之势。本案火气独在于上,故心烦不得眠而身半以上汗出;阳气不下达,故腰腿以下厥冷。然本证形成是以真阴不足为前提,所以又见面色红润,舌绛脉数。以黄连阿胶汤清上滋下,恰中病机。

七、大笑不止

张云医案:于某,女,73岁,1990年3月2日诊。无故大笑不止7天,非但开口即笑,独处亦笑,影响饮食及睡眠。西医诊断为脑动脉硬化。服药不效,邀笔者诊治。症状如前,面部潮红,舌红无苔,脉细数。心主神明,火盛伤心阴,责肾水之亏。

滋水清热,交通心肾,乃为本病治疗之肯綮。黄连阿胶汤加味治之。黄连l0g,黄芩12g,阿胶15g,白芍30g,鸡子黄2枚,夜交藤50g,生龙牡各60g。2剂笑止。随访年余,未见复发。

按语:《灵枢•本神》云:“心气虚则悲,实则笑不休。”本案大笑不止见面红、舌红少苔、脉细数,乃肾水不足,心火亢盛,上扰神明所致,属“肾虚”而“心实“。故用黄连阿胶汤滋肾水之“虚”,清心火“实”,心肾相交,坎离既济,神无火煎,则狂笑自已。

八、痢疾(阿米巴痢疾)

夏睿明医案:余某,男,33岁。反复发作腹泻6年,有时粪带粘液脓血,日解3~6次,略有里急后重感,有时腹隐痛。精神较佳,食纳尚可,两目红赤,生眵流泪,目干而痛,头昏作胀,口干不欲饮,眠差。

脉细而弱,舌红少苔少津。大便检查曾数次发现阿米巴。处方:

黄连6克,黄柏12克,生白芍24克,白头翁30克,阿胶12克(烊冲),鸡子黄3枚(冲)。10余剂而愈。

按语:脉证合参,乃久痢伤阴、虚火上炎而致。其辨证要点是伴见目赤、心烦不寐,故用本方治疗。葛洪《肘后方》云:“时气差后,虚烦不得眠,眼中痦痛,懊侬,黄连阿胶汤。”

九、双目失明

权依经医案:贺某,女,34岁,1968年4月6日初诊。于1965年因高烧住院,治疗半月后体温降至正常,但双目失明,经眼科会诊,眼底正常。继而发生阴道流血不止,呼吸摇肩,手足冰凉,神志不清,心中痛热,脉若有若无,危在旦夕。后经各方治疗,诸症有所好转,惟双目失明一证尚在,特来求治。经询问与检查,其症如上,脉细无力。

先辨为肝血不濡,但用补肝血之药效果不佳。患者表现为双目失明而烦躁,改投黄连阿胶汤:黄连12克,黄芩3克,白芍6克,阿胶9克,鸡子黄1枚。水煎前三味,去滓后烊化阿胶,稍凉后入鸡子黄,搅匀服,1剂。

二诊:服上药后,患者当晚疼痛难忍,直到夜半才入睡,于次晨即能看见大的物体,不再烦躁。改用六味地黄汤加生牡蛎(生地24克,山药、山萸肉各12克,丹皮、泽泻、茯苓各9克、生牡蛎12克),3剂而愈。

按语:《素问•五脏生成篇》云:“目得血而能视’’。本案患者有发热和失血病史,精血不足,肾主精,心主血,肾精不足,心血亏损,不能上荣于目,而致目不能视。故用黄连阿胶汤交通心肾,使精血相依,共注于目,则目得濡养而能视物。

经方一百首056、黄连阿胶汤

[组成用法]

黄连12g、黄芩6g、芍药6g、阿胶10g、鸡蛋黄2枚。先煎前三味,药成烊化阿胶,稍冷后,再搅入鸡蛋黄,每日三次温服。

[方证]

1.心中灼热而烦,不得安卧,失眠,神情急躁,易怒等。

2.诸出血证或出血倾向。

3.面色苍白,口舌糜烂;精神委靡,口燥咽干,手足心热,头昏耳鸣,小便短黄。

4.心下痞,腹痛,或久痢,下脓血。

5.舌质红或深红,苔黄薄或花剥、起裂甚或状若杨梅,脉细数,无力。

[现代应用]

1.热性病后期出现的烦躁、失眠、谵语等虚性兴奋状态多用本方。

2.鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等血证见有出血鲜红、量少质稠等特点时可用本方。

3.其他方面如神经衰弱、自主神经功能紊乱、脑溢血、高血压、精神分裂症、久咳,阳痿、早泄、肝硬化、肝昏迷、心律失常、皮炎、慢性咽炎等见本方证者。

[经验参考]

黄连阿胶汤主治“阴虚火旺”证,多见于热性病的后期或慢性感染性疾病中,以虚性的兴奋失眠为突出表现。如《肘后方》载本方“治时气瘥后,虚烦不得眠。胸中痛疼,懊侬”。这些疾病常常出现体质的消耗和内分泌的失调,从而造成神经精神的亢奋,伤寒家们称之为“少阴热化证”。

吴佩衡治吴某,男,15岁,发热不退已十一日,面红唇赤而焦,舌红苔黄而无津,虚烦不得卧。食物不进,渴喜冷饮,小便短赤,大便不解,脉来沉细而数。查其先前所服之方,始而九味羌活汤,继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、桑叶、薄荷等未效。此系春温病误以辛温发散,又复苦燥清热,耗伤真阴,邪热内蕴,转为少阴阴虚热化证。拟黄连阿胶汤治之。处方:黄连10g,黄芩12g,杭芍24g,阿胶10g(烊化兑入),鸡子黄2枚。先煎芩、连、芍药为汤,稍凉,兑入烊化之阿胶,再搅人生鸡子黄2枚和匀而服。服1:剂后即得安静,烦渴已止,唇舌转润,脉静身凉,继以生脉散中加生地、玄参、黄连。上方连进2剂而愈(《吴佩衡医案》,云南人民出版社,1979)。

在热性传染病已被控制的今天,黄连阿胶汤对失眠还有用武之地么?答案是肯定的。

请看刘渡舟先生的一则治验:李某,男,49岁。患失眠已两年,西医按神经衰弱治疗,曾服用多种镇静安眠药物,收效不显。自诉:入夜则心烦神乱,辗转反侧,不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫,方觉舒畅。询问其病因,素喜深夜工作,疲劳至极时为提神而常饮浓咖啡。习惯成自然,致入夜则精神兴奋不能成寐,白天则头目昏沉委靡不振。视其舌光红无苔,舌尖宛如草莓之状红艳,格外醒目,切其脉弦细而数。处以本方,三剂便能安然入睡,心烦意乱不发,续服三剂,不寐之疾从此而愈(《刘渡舟临证验案精选》,1996,40~41)。

本案的失眠并非由热病引起,用本方一样有效。本方证的烦躁不安,多伴有精神委靡不振,且入夜烦躁,而日昼稍安,呈虚性亢奋的特点,《皇汉医学》中对此形容道:“面无血色,身体困惫”。所主之烦与栀子豉汤,泻心汤等方证中出现的心烦不同,宜加鉴别。

从上述的两则医案不难发现,黄连阿胶汤的主治除了主观上的“虚烦不眠”外,还有不容忽视的客观指征。

第—是典型的舌象,即舌红少苔。舌红为舌质鲜红,多呈草莓样;或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。舌面干而少津,或呈镜面舌或花剥苔。曹仁伯即以本方去黄芩加大生地治疗阴虚苔剥(《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》)。

第二是脉细数,这也是机体阴虚火旺的多见脉象,不再赘述。

第三是皮肤的粗糙伴有脱屑。对此,大塚敬节有独到的经验。

《汉方诊疗三十年》载“妇女颜面患皮肤病,此方有良效。约30年前,余妻子为顽固皮肤病而苦恼。其疹稍圆,两颊中心向外扩展,瘙痒,略赤而干燥,可见小落屑。受强风吹或日光晒,色更赤,瘙痒加剧。投与大柴胡加石膏、大黄牡丹皮汤加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黄连解毒丸等,治疗百余日均不愈反而病情恶化。因此,经仔细考虑,阿胶、芍药润皮肤之干燥,黄连、黄芩解赤热,故与黄连阿胶汤。用一服赤色消退,一周后痒止,约一个月痊愈。发疹主要见于颜面,隆起低而不甚显著,以指抚摸,稍稍粗糙。略带赤色而干燥,很少作痒。以有米糠状落屑,受风吹或日晒即恶化为目标,其后治愈数例妇女皮肤病”。

第四是有出血或出血倾向者。虽然仲景原文并没有提到这一点,但从他的用药规律却可以看出端倪。黄芩和阿胶同用多治疗血证,黄土汤可证。芍药止血,本书中芍药甘草汤一节已谈到。本方止血,从后世医家的经验也可得到证实,如《张氏医通》说“治热阴血便红”;

《医宗必读》说“治毒下利脓血,少阴烦躁不得卧”;《类聚方广义》载“治诸失血,心悸身热,腹痛微利,身体困惫,面无血色或面热潮红”;《伤寒论今释》说“淋沥症小便热如汤,茎中掀痛而血多者”。

李琪轩用本方加大黄治疗2例结合膜下出血,疗效满意(陕西中医)。另外,古代方书《汤液经》中的“小朱乌汤”组成和本方一致,主治“天行热病,心气不足,内生烦热,坐卧不安,时时下利纯血如鸡鸭肝者”,也可证明本方主治血证。

本方的病机特点是内热燔灼伤阴动血,虚实夹杂。故重用芩、连泻火,并用阿胶、芍药、鸡子黄等养阴止血安神,故临证加减,不当杂投姜、桂、半夏等辛燥之品,亦不宜用参、芪等补气助火之品。凡热势更重者可酌加大黄、山栀;阴虚更重者可酌加生地、麦冬、乌梅等;对腹痛下利急迫者可酌加甘草,使方内寓黄芩汤与芍药甘草汤之意;对湿热伤阴之便血及久利阴亏阴损及阳,已用苦寒清热剂无效者,可视症情酌加姜、附,此即仿王清任急救回阳之意。煎服法也比较特殊,阿胶烊化于汤内,或烊化后兑人,鸡子黄亦当在药煎好后再纳入,二者皆不宜与他药同煎。

[原文点睛]

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。(303条)

黄连四两、黄芩二两、芍药;两、鸡子黄二枚、阿胶三两(一云三挺)。上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

[注论精选]

张璐:此汤本治少阴温热之证,以其阴邪暴虐,伤犯真阴,故二三日已上,便见心烦不得卧,所以始病之际,即用芩连大寒之药,兼芍药、阿胶、鸡子黄,以滋养阴血也。然伤寒六七口后,热传少阴伤其阴血者,亦町取用,与阳明脏实用承气汤法,虽虚实补泻悬殊,而祛热救阴之意则一耳(《伤寒缵论》)。

柯韵伯:此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉芩连,而导引有阴阳之别,病在三阳,胃中不和而心下痞硬者,虚则参甘补之,实则加大黄下之,病在少阴而心中烦不得卧者,既不能用甘以助阳功;不得用大黄以伤胃矣。用黄连以直折心火,佐芍药以收敛神明,所以扶阴而益阳也,然以但欲寐之病情,而至于不得卧,以微细之病脉,而反见心烦,非得气血之属以交合心肾,甘平之味以滋阴和阳,不能使水升而火降,阴火不归其部,则少阴之热不除。

鸡子黄禀南方之火色,入通于心,可以补离宫之火,用生者搅和,取其流动之义也。黑驴皮禀北方之火色,胶咸先人肾,可以补坎宫之精,内合于心,而性急趋下,则阿井有水精凝聚之要也,与之相溶而成胶,用以配鸡子黄,合芩连芍药,是降火为原之剂矣。经门:火位之下,阴精承之,阴平阳秘,精神乃冶,斯方之渭(《伤寒论辨证广注》)。

尤在泾:少阴之热,有从阳经传人者,亦有自受寒邪,久而变热者……至心中烦不得卧,则热气内动,尽人血中,而诸阴蒙其害矣,盖阳经之寒变,则热归于气,或人于血,阴经之寒变,则热入于血,而不归于气,此余历试之验也。故用黄连、黄芩之苦,合阿胶、芍药、鸡子黄之甘,并人血中,以生阴气,而除邪热(《伤寒贯珠集》)。

经方使用手册 黄连阿胶汤

古代的除烦止血方,适用于以心烦不得眠、心下痞、腹痛、舌红、便血、崩漏为特征的疾病。

【经典配方】黄连四两,黄芩二两,芍药二两,鸡子黄二枚,阿胶三两。上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。(《伤寒论》)

【常用剂量】黄连5~20g,黄芩15g,白芍15g,阿胶15g,鸡子黄二枚。

【煎服法】以水1100ml,煮沸后调文火再煎煮40分钟,去药渣,化入阿胶,稍冷,入鸡蛋黄2个,搅和,取汤液300ml,分2~3次温服。阿胶可以另放黄酒隔水蒸化或放微波炉中融化后,分2~3份搅人汤液中服用。鸡蛋黄可以另服。

【经典方证】心中烦,不得卧。(303)

【体质要求】患者形体中等,皮肤白,烦躁身热,失眠多梦,皮肤粗糙伴有脱屑,易出血、质黏稠,多见皮下紫癜、鼻衄、便血、崩漏等,易口腔溃疡,易关节疼痛。舌质多深红如火呈草莓样,或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹,芒面干而少津,或呈镜面舌或花剥苔,唇红,咽红,脉多细数。

【适用疾病】细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、肠伤寒、裁性病后期的失眠、崩漏、便血、尿血、鼻衄、咯血、呕血皮下出血、血小板减少性紫癜、牙龈出血、精神分裂症、焦虑症、老年性痴呆、神经衰弱、失眠症、皮肤瘙痒症、银屑病、干性皮肤病、干性湿疹、手掌角化症、掌跖脓疱症、快速性心律失常、糖尿病、脑溢血、高血压、干燥综合征、习惯性流产、功能失调性子宫出血、闭经等。

【加减法】出血,加生地;腹痛拒按,加制大黄;小腹痛,加牡丹皮。

【注意事项】

本方黄连的用量较大,煎煮后的药液也相当苦,一般来说,不能长期服用,等症状缓解后,即应减量。嘱咐女性患者注意保持良好的睡眠,经期少食生冷,避免受凉,少剧烈运动。

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