导语：血管性痴呆( vascular dementia,VD)是由脑血管疾病所引起的以记忆、认知缺损为主,兼或伴有语言、运动、视觉空间、人格及逻辑推理等方面异常的认知功能障碍综合征,约占老年期痴呆患者的16%,流行病学研究表明我国 VD 患病率约1.1%~ 3%。
1、VD 的发病机制
目前 VD 的发病机制并未完全阐明,对 VD 发病的研究主要集中在分子机制和遗传机制上,胆碱能通路障碍、突触及突触可塑性的改变、钙离子及钙调素依赖性蛋白激酶、 锌离子神经毒性作用、氨基酸神经递质[8]、氧化应激和炎症等均属于分子免疫与细胞学方面,遗传机制包括 NOTCH3基因和载脂蛋白 E、CST3基、脂质代谢基因 SAR1等均与 VD 存在一定关联。 VD 发病机制的不确定性为学者们的进一步研究提供了方向。
2、与 VD 有关危险因素
诱发 VD 的危险因素许多,包括不良生活习惯、患者基本信息和基础类疾病等。长期吸烟、酗酒可增加 VD 的患病风险,而受教育程度与 VD 发病率呈负相关,文化程度越高患 VD 可能越低。高血压、2型糖尿病及胰岛素抵抗、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、颈动脉粥样硬化、高甲状旁腺素、心血管疾病、慢性肾脏疾病、抑郁症等均为 VD 的危险因素。不同种族的脑血管疾病发病率存在较大差异,可能与其颅内动脉粥样硬化高患病率有关,同时异常的血糖低下或急性低血糖发作也会造成认知功能损伤。国外研究发 现既往有子癫前期病史的老年女性易患 VD。在年龄、性别、种族等个人基本情况方面,关于 VD 流行病学的研究[14]认为北方、城市、老年、男性的为 VD 高发人群,但亦有研究发现并不尽然。
3、VD 的西医治疗
目前西医在 VD 的药物治疗上并不没有明确的指南推荐,临床多使用胆碱酯酶抑制剂、NMDA 受体拮抗剂、钙离子拮抗剂等缓解症状。一些如美金刚、加兰他明、卡巴拉汀等抗阿尔兹海默症的药物被用于抗 VD 的临床治疗中,但延缓认知功能衰退疗效并不显著。若 VD 患者兼有脑卒中、高血压、高血脂症等其他疾病,单用抗血小板药物、降压药、他汀类药对 VD 并无有效预防或治疗作用。因此,在西医治疗基础上配合中医的辨证施治就非常有临床意义。
1、病因病机
中医早在汉代就已经描述了痴呆症。《华佗大夫秘传华佗老年痴呆症》认为，情绪刺激容易导致老年痴呆症。《甲乙经》和《针灸大成》都有“痴呆”的治疗方法。自宋代以来，痴呆有不同的名称，“痴呆”、“尊严”和“痴呆”。还在使用中。《净月全书》云：“痴呆证，常无痰，渐痴呆，忧郁，不善，或思，或疑，惊……证奇，包罗万象。”可以看到痴呆症。这种疾病的原因有很多。许多研究人员已经研究了这种疾病的原因。其中，肾精论的拥护者不计其数。大脑是灵魂和骨髓的家园。髓海是由先天精气和后天之气构成的。造成老年痴呆，所以治疗老年痴呆应重元气，养后天之气。
《医方集解》有云:“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也。”壮元派认为该病是在肾精不足基础上,痰瘀互结、损伤脑络而致记忆减退,相关临床研究亦通过数据分析指出肾精亏虚为该病发病主要因素。与此同时痰瘀派也得到许多学者的支持。清朝陈士铎认为痰瘀致病是“痰积于脑中,盘踞于心外,使神明不清,而成呆病”。痰浊内阻而髓海混沌,清窍闭塞以运生呆病。王永炎院士提出的“浊毒瘀阻脑络”观点得到陈金亮等的支持,素体正虚、髓海渐空,体内气血津液失调、互生瘀结日久而成浊毒,噬髓坏形。还有些人认为 VD 是心脾两虚所致气血无以濡养脑而成。
现代祖国医学将痴呆病分为最常见的7 种证型:肾虚髓亏、肝肾阴虚、痰蒙清窍、瘀阻清窍、心肝火旺、心脾两虚、气虚血瘀,教材《中医内科学》在对痴呆进行充分研究后调整证型为髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻和心肝火旺,2002年的《中药新药临床研究指导原则》重新将痴呆分为肾虚髓减证、心肝阴虚证、心脾两虚证、痰浊阻窍证、气滞血瘀证。病因多元、划分标准差异,研究者们在研究 VD 时多依据患者症状、体征、舌脉等将其分为不同类型,且通过病例收集及分析发现肾精亏损与年龄呈正相关。各医家对其辨证分型各抒己见,但始终不离脏腑、气血、痰饮、瘀血、浊毒,辨证分型亦紧扣脏腑、气血亏虚为本,痰、瘀、毒为实的虚实理论,治疗上多治病求本、标本兼治。
2、中药治疗
（1）单药
治疗 VD 的中草药多具有活血化瘀通络、益气滋阴养髓的功效,活血化瘀类中药丹参、川芎、人参、三七等在 VD 治疗中常见。丹参主要成分包括丹参酮、丹参酮A,其中丹参酮对 VD 的定位和空间感的学习和记忆力有一定提升作用,而丹参酮A 可改善 VD 认知功能障碍、减轻海马 LTP 抑制。
（2）复方
复方与单药相比数量多、药效强、治疗范围广,在较为复杂的疾病治疗上更具优势,因痴呆病的病程和性质复杂多变,往往虚实并见,只凭单味药难以顾全,因此治疗呆病多选复方。
（3）中西药结合
与全面、系统、规范的西医或辨证论治的中医相比,中西医结合的方法更适合现代复杂化疾病的治疗。
（4）针刺治疗
《千金翼方》有云:“凡病皆由气血壅滞,不得宣通;针以开导之,灸以温通之。”现代研究认为,针灸治疗主要通过保护神经元、调控血管因子、抑制细胞凋亡、调节中枢神经递质、减少氧自由基损伤、改善脑缺血缺氧状态等方式改善痴呆状况。针灸治疗具有广泛适应性、效果明显、经济适用性等特点,临床上越来越多的研究发现针灸操作治疗疾病具有独特疗效。
结语：近年来众多学者将脑血管病的研究重点转移至 VD 上,推动 VD 研究取得很大进展。但由于 VD 发病机制的不明确,西医脑血管病相关指南未有公认的临床推荐用药及治疗方案,中医治疗方法及疗效差异较大,而在临床治疗中无法保证疗效。
