我母亲在ICU的头三天，用了6颗安宫牛黄丸，效果远远未达到预期，表现为：昏迷完全无法苏醒、痰盛气粗无法减轻，仅身热烦躁稍可控制。这相对于诸多清代名医的医案，以及王晋三（叶天士的师傅之一）对万氏牛黄清心丸（安宫牛黄丸从万氏清心丸加味而成）及至宝丹的评价想去甚远，王晋三对于万氏牛黄清心丸的评价是：“温邪内陷包络神昏者，惟万氏此方为妙。是丸调入犀角、羚羊角、金汁、甘草、人中黄、连翘、薄荷等汤剂中，颇建奇功。”王晋三对于至宝丹的评价是：“热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉药中用之，能祛阴起阳，立展神明。”
首先的疑问是，我用清代名医的医案和医话作为参考标准，他们会不会把安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散这温病三宝的疗效夸大？我个人从三点来思考：1、无论秦伯未自己的医案还是他编写的清代名医的医案，都明确温病三宝的苏醒的效能。2、北京中医药大学的高伟的硕士研究生毕业论文《王孟英神昏医案研究》，热闭心包的医案有9例，全部在短期内成功苏醒，作者统计，紫雪丹使用4次，至宝丹使用3次，万氏牛黄清心丸使用2次。3、我二舅亲口对我说，他当年在乡下，那些高热昏迷的病人，服用当时的安宫牛黄丸再去医院，成功率都很高。根据以上的资料，我首先假设温病三宝的苏醒效能很高，再去研究热入心包导致的高热昏迷的原理，以及温病三宝的方剂组合、药物和作用机理。
根据《温病学讲义》，其高热昏迷的病变的原理为：“热邪内陷，灼液为痰，痰热阻闭包络，神志被蒙，则为神昏谵语，或昏愦不语。舌为心之苗，痰热阻于心窍，故舌蹇而言语不利。邪热闭遏于内，所以身体灼热而四肢厥冷。”这段话直译过来就是：邪热从最表浅的卫分或中度的气分向心包迁移，邪热烧灼阴液成为无形之痰，无形之痰+邪热阻闭心包络，导致神志被蒙，所以造成昏迷或神智不清胡言乱语。舌为心之苗，无形之痰+邪热阻闭心窍，所以舌头转动不灵，造成言语不利。邪热困于内，所以躯干灼热但四肢冷。
这里有两个难点：1、西医认为高热昏迷是神经系统的病变，但中医认为是病变累及心包导致，因为两个理论的差异，必然导致用药的靶目标的不同——西医着眼于神经系统，中医着眼于心包，因此温病三宝的方剂和药物必然对准心包。2、痰热是抽象的概念，虽然难以具体化，但中医理论用它来表示神志受限的原因，因此，化痰这种治法是开窍苏醒的最重要组成。高伟的硕士论文《王孟英神昏医案研究》总结：“《王氏医案绎注》收录的450余案中，配以痰药治疗的达300余案。王氏认为温病过程中出现痰的原因有二：一位体内固有之痰，外邪入之，得以凭借；二为病程中的产物。而痰成之后，又影响疾病向愈：“津液既为邪热灼烁以成痰，而痰反即为邪热之山险””。也就是说，王孟英指出，无形之痰和邪热互为因果，关键词是“互为因果”，所以中医的苏醒治疗，是依赖同时清热和祛痰，这里清热，指清心包的热。回忆一下上一篇，梅奥诊所的昏迷的苏醒，是依赖病因治疗，两个理论完全不一样。
无形之痰如何诊断呢？高伟总结，王孟英从舌象、脉象、口渴与否、胸脘的感觉这几方面判断，胸满、膈闷、胸脘拒按、白苔满布、脉象弦滑或者弦滑而数都是有痰之见证。而且，温病学通常用舌苔的白或黄来区分无形之痰的寒热，但王孟英却主张把口渴欲饮与否作为寒热的鉴别依据。甚至有的医案虽无痰的症状和体征，但王孟英认为有产生痰的病机存在，也加入化痰药，透解邪气，缩短病程，提高了疗效。
了解了高热昏迷的发病机理之后，我们就去拆解安宫牛黄丸，看看方剂如何构成、药物如何使用。
安宫牛黄丸：清血分热——犀角（定位：入心肝胃；定性：苦寒）、牛黄（定位：入。
心肝；定性：苦凉）。各37.3克。
化痰——郁金、雄黄，各37.3克。
开窍——麝香、冰片、郁金，郁金37.3克，麝香、冰片各9.3克。
镇心安神——朱砂、真珠、金箔。
清气分热——黄连、黄芩、山栀各37.5克。黄连清上焦、黄芩清中焦、山栀
清三焦气分热。
热闭心包导致高热昏迷的原因是邪热与无形之痰互为因果，所以安宫牛黄丸在血分和气分扫荡清热，同时化痰、开窍。
再来看看现在的同仁堂的安宫牛黄丸的说明书，如下图
因为犀牛角禁用，所以换成了水牛角浓缩粉，牛黄现在市面上有四种：天然的、人工的、体内培育的和体外培育的，现在的同仁堂的安宫牛黄丸用的是哪一种、剂量是多少不得而知。但我母亲在ICU的头三天，用了6颗，远远达不到预期，就应该检讨是哪里出问题。从王孟英对于热闭心包的机理的观点来推敲，因为水牛角浓缩粉的效能远不如犀牛角，并且牛黄的品种和剂量无法确认，导致心包邪热无法有效清除，邪热不断灼烁阴液为痰，无形之痰和心包邪热互为因果，造成昏迷无法苏醒，白白丧失宝贵的抢救时间。
《中药学》中，清热凉血的药物，入心的，只有3种，分别是犀牛角、牛黄和鲜地黄，只有犀牛角和牛黄是应用于热闭心包的。
再来看看《温病学讲义》，统计所有入营分（包括轻度的神志错乱和重度的昏迷）的方剂，共16条，如下
犀角、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘
连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、生地、大青叶、丹皮、玄参
玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、麦冬
牛黄、郁金、犀角、黄连、朱砂、梅片、麝香、真珠、栀子、雄黄
滑石、石膏、寒水石、磁石、羚羊角、木香、犀角、沉香、丁香、升麻、玄参、甘草、朴硝、硝石、辰砂、麝香
犀角、朱砂、琥珀、玳瑁、牛黄、麝香、安息香
生地、白芍、丹皮、犀角
石膏、知母、玄参、生地、麦冬
石膏、知母、甘草、玄参、犀角、粳米
犀角、石菖蒲、黄芩、生地、银花、粪清、连翘、板蓝根、豆豉、玄参、花粉、紫草
生地、茯神、通草、麦冬、丹皮、竹叶、莲子心
犀角、丹皮、连翘、竹沥、生地、赤芍、桃仁、生姜
阿胶、黄芩、杏仁、桑皮、白芍、甘草、车前草、甘蔗
犀角、石斛、栀子、丹皮、生地、薄荷、黄连、赤芍、玄参、石膏、甘草、连翘、竹叶、茅根、金汁
石膏、生地、犀角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、竹叶
石膏、知母、黄柏、黄芩、黄连、芒硝、大黄、厚朴、枳实、犀角
再用词频统计软件统计药物出现频率，如下图
16条方子，犀牛角使用了12次，比例约75%；牛黄使用2次，比例约12.5%。说明在中医温病学的理论中，入营入心的药，以犀牛角为主，而不是现在的替代品——水牛角浓缩粉。
这是为什么现在同仁堂的安宫牛黄丸效果如此差的答案。
